Nefrolodzy dziecięcy z całej Polski debatują we Wrocławiu. Jakie są wyzwania nefrologii dziecięcej?

Nefrolodzy dziecięcy z całej Polski debatują we Wrocławiu

Zakażenia układu moczowego u najmłodszych są tematem przewodnim XX Konferencji Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNefD), zorganizowanej w dniach 18-20 maja br. przez Katedrę i Klinikę Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. W stolicy Dolnego Śląska spotykają się wybitni specjaliści z całej Polski, a także młodzi lekarze i naukowcy.

Konferencja jest okazją do wymiany doświadczeń między nefrologami dziecięcymi a lekarzami innych specjalności, m.in.: urologami i chirurgami dziecięcymi, pediatrami, radiologami, lekarzami medycyny rodzinnej i nefrologami.

Nieprzypadkowo dyskusja w gronie ekspertów dotyczy zakażeń układu moczowego (ZUM) u dzieci. Pozostają one dużym problemem ze względu na częstość występowania oraz trudności diagnostyczno terapeutyczne, zwłaszcza w najmłodszej grupie wiekowej.

 – Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest najczęstszą infekcją bakteryjną w populacji wieku rozwojowego i stanowi drugi, po infekcjach układu oddechowego, powód zgłaszania się dzieci do lekarza – wyjaśnia konsultant krajowa w dziedzinie nefrologii dziecięcej prof. dr hab. Danuta Zwolińska z Katedry i Kliniki Nefrologii Pediatrycznej UMW. – To „chlebpowszedni” pediatrów i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, dotyka do 10 proc. dzieci do 14 roku życia. Prawdziwym wyzwaniem są częste nawroty, które u 30-50 proc. pacjentów do 6 roku życia pojawiają się w ciągu 6-12 miesięcy od pierwszego epizodu zakażenia. Rozpoznanie zakażenia układu moczowego u najmłodszych dzieci, noworodków i niemowląt, jest utrudnione ze względu na brak specyficznych objawów. Często jest to tylko gorączka, słaby przyrost masy ciała,  a czasem dolegliwości sugerują chorobę układu pokarmowego (wymioty, biegunka).  Dlatego też, zgodnie z najnowszymi rekomendacjami PTNefD, u wszystkich dzieci do 5 roku życia, gorączkujących bez uchwytnej przyczyny, należy podejrzewać ZUM  i rozpocząć diagnostykę w tym kierunku.

Właściwe rozpoznanie i odpowiednie leczenia jest niezmiernie ważne, ponieważ u części pacjentów w przebiegu nawracających zakażeń układu moczowego z zajęciem nerekmoże dojść do uszkodzenia miąższu nerek, ich bliznowacenia, rozwoju przewlekłej choroby nerek i nadciśnienia tętniczego. Szczególną grupą ryzyka są dzieci z nawracającymi gorączkowymi zakażeniami górnego odcinka dróg moczowych, zwłaszcza przy współistniejących wadach utrudniających spływ moczu  do pęcherza.

– Tendencja do nawrotów jest wpisana w istotę ZUM – mówi prof. dr hab. Katarzyna Kiliś-Pstrusińska, kierownik Katedry i Kliniki Nefrologii Pediatrycznej UMW – W każdym przypadku diagnoza zakażenia układu moczowego musi być postawione na podstawie całości obrazu klinicznego, tj. wywiadu, badania przedmiotowego i wyników badań moczu. Rozpoznanie ZUM tylko na podstawie badania ogólnego moczu czy posiewu moczu jest błędne. Istotny jest sposób pobrania moczu, optymalnie z tzw. środkowego strumienia. W ostatnich latach zmieniła się nasza wiedza na temat obecności drobnoustrojów w układzie moczowym. Nie jest on jałowy. Niektóre bakterie wchodzące w skład mikrobioty dróg moczowych (czyli tzw. urobiomu) pełnią rolę ochronną przed  drobnoustrojami uropatogennymi. Innymi słowy, poza pewnymi wyjątkami, leczenie bezobjawowej bakteriurii, czyli dodatniego wyniku bakteryjnego posiewu moczu, bez innych nieprawidłowości,  nie tylko nie chroni przed nawrotem ZUM, ale może prowadzić do zaburzenia równowagi bakterii w drogach moczowych, sprzyjać kolejnym zakażeniem i narastaniu antybiotykoodporności drobnoustrojów.

Właściwe postępowanie z dzieckiem z ZUM obejmuje także określenie czynników ryzyka rozwoju schorzenia. Należą do nich m.in. wady anatomiczne układu moczowego. Są one główną przyczyną ZUM u małych dzieci i często pierwszym ich objawem. Wady układu moczowego należą do najczęstszych wad wrodzonych. Powinny być rozpoznawane jak najwcześniej, już w okresie prenatalnym.

U starszych dzieci powodem nawracających ZUM mogą być zespoły dysfunkcji wydalania, czyli nieprawidłowości związane z oddawaniem moczu (nietrzymanie moczu, niepełne opróżnianie pęcherza, wstrzymywanie mikcji, rzadkie oddawanie moczu) i stolca (zaparcia, brudzenie kałem). Zaburzenia te mogą mieć złożoną etiologię, ale w większości przypadków są następstwem niewłaściwych nawyków, nieprawidłowego treningu czystościowego i nieodpowiednich zwyczajów żywieniowych. Wymagają badań dodatkowych, m.in. USG i badania urodynamicznego. Klinika Nefrologii Pediatrycznej w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym zapewnia kompleksową diagnostykę w tym zakresie, dysponuje Pracownią Badań Urodynamicznych. Kierownik kliniki podkreśla, że brak leczenia zaburzeń oddawania moczu i stolca nie tylko sprzyja nawrotom ZUM, ale jest powodem nieskuteczności terapii farmakologicznej zakażeń.

Wrocławska konferencja Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej odbywa się pod honorowym patronatem rektora Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu prof. dr hab. Piotra Ponikowskiego oraz Prezydenta Wrocławia Jacka Sutryka.

Szczegółowe informacje są dostępne na stronie internetowej: www.ptnfd2023.pl

Wyzwania nefrologii dziecięcej

W Polsce lekarzy ze specjalizacją nefrologii dziecięcej jest niewiele ponad 120. Największą bolączką w tej dziedzinie jest dostęp do świadczeń w lecznictwie otwartym, zwłaszcza poza ośrodkami akademickimi.

Konsultant krajowa ds nefrologii dziecięcej prof. dr hab. Danuta Zwolińska z Katedry i Kliniki Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu ocenia, że w Polsce, reprezentowana przez nią dziedzina, rozwija się dynamicznie, podążając za krajami, w których opieka nad pediatrycznym pacjentem jest dobrze zorganizowana. Pod względem stosowania wysokospecjalistycznych procedur diagnostyczno-terapeutycznych, a także rozwoju nauki nie odstajemy od reszty Europy.

– Udaje się to m.in. dzięki ścisłej współpracy z europejskimi ośrodkami nefrologii dziecięcej oraz towarzystwami naukowymi, w których coraz liczniej obecni są nasi lekarze. Pracują oni m.in w różnych grupach roboczych, mając wpływ na tworzenie wytycznych i rekomendacji  – podsumowuje prof. Danuta Zwolińska. – Choć lekarzy ze specjalizacją nefrologii dziecięcej w Polsce jest niewiele ponad 120, to dostęp do świadczeń w wykwalifikowanych ośrodkach dla dzieci w stanie zagrożenia życia lub zdrowia  jest bardzo dobry. Wszystkie dzieci wymagające dializoterapii natychmiast ją otrzymują.

Jako jeden z większych sukcesów w dziedzinie nefrologii dziecięcej w ostatnich latach konsultant krajowa wymienia rewolucyjny postęp w leczeniu atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego. Od 2018 r. pacjenci w Polce mają dostęp do skutecznego leku, który nie tylko zwiększa szansę przeżycia pacjentów z tą rzadką chorobą, ale pozwala na jej całkowite wyleczenie. Natomiast dużo jest jeszcze do zrobienia w zakresie diagnostyki genetycznej, która w naszym kraju nie nadąża ze współczesną wiedzą.

W Polsce działa 13 ośrodków, które dysponują aparaturą i sprzętem na najwyższym poziomie i gotowe są na  świadczenie  wysokospecjalistycznych usług. W opinii konsultant krajowej, trzeba podkreślić naprawdę dobrą współpracę między placówkami oraz dobrą  współpracę z terenowymi oddziałami pediatrycznymi. Czas oczekiwania na planową diagnostykę szpitalną nie jest za długi, zależy jest od liczby łóżek i sytuacji epidemiologicznej w danym ośrodku. Największą bolączką  jest dostęp do świadczeń w lecznictwie otwartym, zwłaszcza w mniejszych miejscowościach. Tu czas oczekiwania na wizytę jest długi. W regionach brakuje specjalistów i pacjenci muszą dojeżdżać, czasem z bardzo daleka,  do ośrodków akademickich. Wydłuża to  czas podjęcia leczenia i jest po prostu kłopotliwe dla dzieci i rodziców. Ponadto optymizmem nie napawa starzejąca się kadra i brak chętnych do specjalizowania się w dziedzinie nefrologii pediatrycznej.